CS笔记：PN填空式写法之既往史

发信人: kawalee (kawalee), 信区: MedicalCareer
标 题: CS笔记：PN填空式写法之既往史
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Jul 26 18:52:49 2009, 美东)

ROS: Neg. except as above
- 不管你有无给SP系统回顾，写上这么一句就OK，因为你阳性的都写在上面了，所
以来
一句"Neg. except as above"是万能的。FA上的Case绝大多数都如此。

All：NKDA or allergic to sulfa drug, skin rash
- All不是急淋，是allergy的缩写。NKDA是no known drug allergies. 一般case可以
这么写，如果有，就写allergic to XXX + allergic Sx

Med: aspirin，trazodone when needed
- Med就是medication的缩写，列举病人常用的药。一般像HTN、DM、CHD、asthma的病
人都是长期用药的，就写"XXX"就可以了。
- 如果是sleeping pills, laxatives, antacid, pain killer，是有需要才吃的话，
就加上"when needed"

PMH/PSH: UTI 3mo ago, treated w/ TMP-SMZ
- 既往史格式就是"XXX (病) YYY (时间，如果是急性病，就用ago，慢性病就用
for)，treated w/ ZZZ (药)"

SH: 1 PPD for 15yrs, social drinking, no illicit drug. Sedative lifestyle &
mainly
on junk food. Sexual active w/ her husband. Work as a clerk.
- SH是social history缩写，可以写得非常variable。但主要包括
Smoking/EtOH/illicit drug，lifestyle/diet，sexual activity, occupation。其他
的，可
根据实际case再做删减，或者根据你当时记得多少，问得多少为准。
- Smoking：PPD是Pack per Day，不是结核菌素试验。格式是：n PPD，n yrs,
(quitted n ago)
- EtOH是酒精的缩写，一般没有就写No EtOH，不太像滥用的，就写social
drinking，
有关键意义的就写 "XXX per D"，包含什么酒，多少量。CAGE也要写，写成CAGE n/4
就行，
不用详述
- Illicit drug，包括cocaine，heroin，PCP，LSD等，格式是：cocaine for 3yrs，
last time was 2ds ago
- 如果有些特殊的case，像失眠、心悸、焦虑、便秘，应该问一下coffee的用量
- Lifestyle/diet，阳性的一般写sedative lifestyle，也描述一下食物内容（其
实大
多数以junk一言蔽之，垃圾食物）。阴性的一般写regular exercise, balanced
diet/diabetic diet/HTN diet
- Sexual life: 一般就是active or inactive/ how many sexual partner, M or
F/
condom
- Work主要是stressful与否，跟abdo. pain, upper GI bleeding, chest pain等相
关。另一个就是职业病，像SOB考虑尘肺和TB感染时

FH: Father died of stroke at age of 56. Otherwise noncontributory
- FH是family history的简写，一般没什么阳性的，就写noncontributory就行。
- 如果有，就写"XXX died of YYY at the age of ZZZ"

病史写完了，舒一口气吧，你已经完成了80%的工作量了